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Aufnahmefragebogen

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Wie viele Kinder haben Sie?

Wie alt ist Ihr Kind / sind Ihre Kinder?

Wie viele Ihrer Kinder leben in Ihrem Haushalt?

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Mobil:

E-Mail:

E-Mail-Wiederholung:

wohnhaft in:

gemeldet (nicht wohnhaft) unter:

ohne festen Wohnsitz (Bitte auswählen, wenn "ja")

Befinden Sie sich zur Zeit in einer Einrichtung (z. B. Entzugsstation)? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Name und Bezeichnung der Einrichtung:

Anschrift der Einrichtung:

Ansprechpartner*in der Einrichtung:

Telefonnummer der Ansprechpartner*in der Einrichtung:

Faxnummer der Ansprechpartner*in der Einrichtung:

Aufnahmetag in die Einrichtung:

vorraussichtliche Entlassung aus der Einrichtung:

Einkommen:

Name der Rentenversicherung (falls bekannt):

Rentenversicherungsnummer:

Name der Krankenkasse:

Krankenversicherungsnummer:

Stehen Sie unter Bewährung? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Bewährungshelfer*in:

Telefonnummer:

Adresse:

Bewährung Beginn:

Bewährung Ende:

Haben Sie eine Therapieauflage? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Haben Sie offene Haftstrafen, für die Sie §35 BtmG beantragen können? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Haben Sie noch laufende Strafverfahren? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Details:

Hatten Sie Gefängnisaufenthalte? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Zeitraum und Dauer:

Haben Sie Kontakt zu einer (Drogen-) Beratungsstelle? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Name der (Drogen-) Beratungsstelle:

Ansprechpartner*in der (Drogen-) Beratungsstelle:

Anschrift der (Drogen-) Beratungsstelle:

Telefonnummer der Ansprechpartner*in der (Drogen-) Beratungsstelle:

Faxnummer der Ansprechpartner*in der (Drogen-) Beratungsstelle:

Wurde bereits ein Kostenantrag für eine Therapie gestellt? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Wann wurde der Therapieantrag gestellt?

Falls bereits bewilligt, wann?

Wie haben Sie Kontakt zum Neuen Land bekommen?

Was hat Ihr Leben besonders geprägt?

Beschreiben Sie bitte kurz die Beziehung zu Ihren Eltern, Geschwistern, wichtigen Bezugspersonen:

Was hat Sie erstmalig zum Drogenkonsum motiviert?

Wie hat sich Ihr Konsumverhalten entwickelt (Substanz, Alter Beginn, Dauer, Menge, aktueller Konsum und Menge)?

Andere Abhängigkeiten? (Wenn "ja" bitte entsprechende (Mehrfach-)Auswahl anklicken)

SpielsuchtSexsuchtEssstörungenandere

Details:

Anmerkungen:

Computerspiel- und Medienabhängigkeit (Bitte auswählen, wenn "ja")

Was hat Sie erstmalig motiviert, Medien zu konsumieren?

Wie alt waren Sie damals?

Wie hat sich Ihr Konsumverhalten entwickelt? (Welche Medien / Inhalte, ab welchem Alter, wie häufig…)

Welche Medien konsumieren Sie zurzeit und in welcher Häufigkeit?

Was glauben Sie, welche Funktion der Medienkonsum in Ihrem Leben hat? Was geben die Medien Ihnen?

Wie hat der Medienkonsum Ihre Persönlichkeit verändert?

Was müssten Sie Ihrer Meinung nach in ihrem Leben und an ihrer Person verändern, damit Sie gesund mit Medien umgehen können? Wie stellen Sie sich einen gesunden Umgang vor?

Chronische Krankheiten (Bitte auswählen, wenn "ja")

Details:

Waren Sie schon mal in psychiatrischer Behandlung? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Name der letzten Einrichtung:

Behandlungsgrund:

Psychische Auffälligkeiten:

Bestehende Diagnose(n):

Aktuelle Medikation:

Welche Therapien haben Sie schon einmal angefangen und / oder abgeschlossen? Wann war das?

Welche Funktion hat der Drogenkonsum in Ihrem Leben?

Wie hat der Drogenkonsum Ihre Persönlichkeit verändert?

Wer oder was motiviert Sie für die geplante Therapie?

Warum haben Sie sich für eine christliche Therapie im "Neuen Land" entschieden?

Was müssten Sie in Ihrem Leben / an sich selbst verändern, damit Sie dauerhaft clean leben können?

Wenn es Ihnen möglich ist, würden wir uns über ein Foto von Ihnen freuen!

Hier ist noch Platz für weitere Informationen für die es ggf. kein Feld gab:

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