Aufnahmefragebogen

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Geburtsort:

Geburtsname:

Familienstand:

Geburtsdatum:

ggf. Aufenthaltsstatus:

Staatsangehörigkeit:

Haben Sie Kinder? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Telefon:

Mobil:

E-Mail:

E-Mail-Wiederholung:

wohnhaft in:

gemeldet (nicht wohnhaft) unter:

ohne festen Wohnsitz (Bitte auswählen, wenn "ja")

Befinden Sie sich zur Zeit in einer Einrichtung (z. B. Entzugsstation)? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Einkommen:

Name der Rentenversicherung (falls bekannt):

Rentenversicherungsnummer:

Name der Krankenkasse:

Krankenversicherungsnummer:

Stehen Sie unter Bewährung? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Haben Sie eine Therapieauflage? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Haben Sie offene Haftstrafen, für die Sie §35 BtmG beantragen können? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Haben Sie noch laufende Strafverfahren? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Hatten Sie Gefängnisaufenthalte? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Haben Sie Kontakt zu einer (Drogen-) Beratungsstelle? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Wurde bereits ein Kostenantrag für eine Therapie gestellt? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Wie haben Sie Kontakt zum Neuen Land bekommen?

Was hat Ihr Leben besonders geprägt?

Beschreiben Sie bitte kurz die Beziehung zu Ihren Eltern, Geschwistern, wichtigen Bezugspersonen:

Was hat Sie erstmalig zum Drogenkonsum motiviert?

Wie hat sich Ihr Konsumverhalten entwickelt (Substanz, Alter Beginn, Dauer, Menge, aktueller Konsum und Menge)?

Andere Abhängigkeiten? (Wenn "ja" bitte entsprechende (Mehrfach-)Auswahl anklicken)

SpielsuchtSexsuchtEssstörungenandere

Computerspiel- und Medienabhängigkeit (Bitte auswählen, wenn "ja")

Chronische Krankheiten (Bitte auswählen, wenn "ja")

Waren Sie schon mal in psychiatrischer Behandlung? (Bitte auswählen, wenn "ja")

Welche Therapien haben Sie schon einmal angefangen und / oder abgeschlossen? Wann war das?

Welche Funktion hat der Drogenkonsum in Ihrem Leben?

Wie hat der Drogenkonsum Ihre Persönlichkeit verändert?

Wer oder was motiviert Sie für die geplante Therapie?

Warum haben Sie sich für eine christliche Therapie im "Neuen Land" entschieden?

Was müssten Sie in Ihrem Leben / an sich selbst verändern, damit Sie dauerhaft clean leben können?

Wenn es Ihnen möglich ist, würden wir uns über ein Foto von Ihnen freuen!

Hier ist noch Platz für weitere Informationen für die es ggf. kein Feld gab:

Zustimmung zum Gebrauch und der Weiterverarbeitung der genannten Daten! (Bitte auswählen, wenn "ja")

Bitte geben Sie das ERGEBNIS DER RECHENAUFGABE in das nächste Feld ein und klicken Sie dann auf "Absenden".

Vielen Dank für die Offenheit Ihrer Angaben. Wir hoffen, Ihnen schnell weiterhelfen zu können.

Kostenlose Beratung:

0511 / 33 61 17 - 30

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