Aufnahmefragebogen

Bitte füllen Sie den Fragebogen ehrlich und ausführlich aus. Alle Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt!
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Allgemeine Angaben zu Ihrer Person (Seite 1 von 4)

Nachname:*

Vorname:*

Geburtsname:

Geburtsdatum:*

Staatsangehörigkeit:*

Geschlecht:*

- Bitte auswählen -männlichweiblichdivers

Geburtsort:*

Familienstand:*

- Bitte auswählen -ledigverheiratetverwitwetgeschiedeneingetragene Lebenspartnerschafteingetragene Lebenspartnerin/eingetragener Lebenspartner eingetragene Lebenspartnerschaft aufgehoben

ggf. Aufenthaltsstatus:

- Bitte auswählen -VisumAufenthaltserlaubnisICT-Karte für unternehmensintern transferierte ArbeitnehmerBlaue Karte EUMobiler-ICT-KarteNiederlassungserlaubnisErlaubnis zum Daueraufenthalt – EUSonstiges

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Kinder (Anzahl):

- Bitte auswählen -012345678910

Alter der Kinder:

im Haushalt lebend:

- Bitte auswählen -012345678910

---

 

Erreichbarkeit:

Telefon (mit Vorwahl):

Mobil:

E-Mail:

---

 

Wohnverhältnisse:

wohnhaft in:

gemeldet (nicht wohnhaft) unter:

ohne festen Wohnsitz

---

 

Zur Zeit in einer Einrichtung:

Name der Einrichtung:

Ansprechpartner*in:

Telefonnummer:

Fax:

Anschrift der Einrichtung:

seit wann dort:

bis voraussichtlich:

---

 

Einkommen:

- Bitte auswählen -LohnBürgergeldRenteKrankengeldALG IGrundsicherungSonstiges

Rentenversicherungsnummer:

Krankenkasse:

Krankenversicherungsnummer:

---

 

Stehen Sie unter Bewährung:

nein

ja

Zeitraum von:

bis:

Bewährungshelfer*in

Telefonnummer:

---

 

Haben Sie eine Therapieauflage?

nein

ja

Haben Sie offene Haftstrafen, für die Sie §35 BtmG beantragen können?

nein

ja

---

 

Haben Sie noch laufende Strafverfahren?

nein

ja,

und zwar:

Hatten Sie Gefängnisaufenthalte?

nein

ja

Zeitraum und Dauer:

---

 

Haben Sie eine/n Betreuer*in?

ja

nein

---

 

Wenn ja, Name Betreuer*in

  

Telefonnummer:

Aufgabenbereich(e)

---

 

Haben Sie Kontakt zu einer (Drogen-) Beratungsstelle?

nein

ja

Name der (Drogen-) Beratungsstelle:

Ansprechpartner*in:

Telefonnummer:

Fax:

---

 

Anschrift der Einrichtung:

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Wurde bereits ein Kostenantrag für eine Therapie gestellt?

nein

ja,

wann:

Falls bereits bewilligt, wann:

---

 

Wie haben Sie Kontakt zum Neuen Land bekommen?

Persönliche Angaben (Seite 2 von 4)

Was hat Ihr Leben besonders geprägt?

---

 

Beschreiben Sie bitte kurz die Beziehung zu Ihren Eltern, Geschwistern, wichtigen Bezugspersonen:

Angaben zu Ihrem Konsumverhalten (Seite 3 von 4)

Was hat Sie erstmalig zum Drogenkonsum motiviert?

---

 

Wie hat sich Ihr Konsumverhalten entwickelt? (Substanz, Alter Beginn, Dauer, Menge, aktueller Konsum und Menge)

Andere Abhängigkeiten:

Spielsucht

Sexsucht

Essstörungen

andere

Anmerkungen:

exzessiver Medienkonsum

Medienart:

Wie hat sich Ihr Konsumverhalten entwickelt? (Welche Medien / Inhalte, Alter, Häufigkeit)

---

 

Chronische Krankheiten:

nein

ja

Hepatitis C

HIV pos. / AIDS

sonstige

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Waren Sie schon mal in psychiatrischer Behandlung?

nein

ja,

Zeitraum:

Name der letzten Einrichtung:

Behandlungsgrund:

Psychische Auffälligkeiten:

Bestehende Diagnose(n):

Aktuelle Medikation:

Angaben zu Ihrer Therapiemotivation (Seite 4 von 4)

Welche Therapien haben Sie schon einmal angefangen und / oder abgeschlossen? Wann war das?

Zeitraum, Klinik und Ort, Behandlungsgrund, Entlassungsart (z. B. regulär oder Abbruch)

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Welche Funktion hat der Drogen- / Medienkonsum in Ihrem Leben?

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Wie hat der Drogen- / Medienkonsum Ihre Persönlichkeit verändert?

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Wer oder was motiviert Sie für die geplante Therapie?

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Warum haben Sie sich für eine christliche Therapie im „Neuen Land“ entschieden?

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Was müssten Sie in Ihrem Leben / an sich selbst verändern, damit Sie dauerhaft clean leben können?

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Wenn es Ihnen möglich ist, würden wir uns über ein Foto von Ihnen freuen!

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Zustimmung zum Gebrauch und der Weiterverarbeitung der genannten Daten!*

ja

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Vielen Dank für die Offenheit Ihrer Angaben. Wir hoffen, Ihnen schnell weiterhelfen zu können.

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